הפסקת היריון – מה ניתן וכדאי לעשות? // פרופ' דניאל זיידמן רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ-גופית במרכז הרפואי אסותא , תל אביב

פרופ' דניאל זיידמן
רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ-גופית במרכז הרפואי אסותא , תל אביב
פרופסור חבר בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב. חבר בצוות הניהול של היחידה להפריה חוץ-גופית.

הפלה עצמונית או טבעית, מוגדרת כאובדן היריון "טבעי" לפני שבוע 24. זה סיבוך מצער מאד אך לא נדיר. מעריכים שכ- 15% מההריונות יסתיימו בהפלה טבעית. כלומר, כרבע מהנשים יחוו בימי חייהן לפחות הפלה עצמונית אחת .

מה עושים כאשר מאובחנת הפלה טבעית?
בעבר היה מקובל שכל הפלה עצמונית מחייבת ריקון ניתוחי מידי של הרחם על ידי גרידה או שאיבה. זאת על מנת למנוע דימומים כבדים וזיהומים קשים. כיום ברור שאין באמת סכנה לזיהום בשל השתהות בריקון הרחם, ושדמם לדני כבד נדיר לאחר הפלה עצמונית. גם היכולת לפנות למיון ולקבל טיפול זמין, מידי ואיכותי, מפחיתה את החשש מסיבוכים נדירים בעקבות הפלה עצמונית.
כיום מקובל להציע לאישה שלוש אפשרויות טיפול; מעקב שמרני, טיפול תרופתי או טיפול ניתוחי. לשלושת האפשרויות יש יתרונות וחסרונות, ומשתדלים להתחשב ברצון של האישה על מנת להגיע להחלטה משותפת למטופלת ולרופא המטפל ביחס לטיפול הנבחר.
מה היתרון של הטיפול השמרני?
מעקב שמרני כרוך בהמתנה סבלנית עד שהרחם יתרוקן מעצמו. זו שיטה שמתאימה למי שמעדיפה מהלך טבעי, ומעוניינת להימנע מהתערבות ניתוחית תחת הרדמה כללית. אפשרות זו מוצעת רק בהפלה מוקדמת, עד שבוע 14, לאישה ללא סיבוכים, כמו דימום כבד או חשד לזיהום. ישנם מחקרים שמורים כי התאוששות רירית הרחם מהירה יותר לאחר הפלה טבעית לעומת גרידה.

כמה זמן כדאי להמתין לריקון עצמוני של הרחם?
ככל שנמתין יותר זמן, הסיכוי להצלחה או ריקון מלא של חלל הרחם עולה. בבריטניה ההמלצה הרווחת (של NICE) היא להמתין שבוע עד שבועיים לאחר האבחנה של היריון כושל, תוך צפי ל- 50-60 אחוז הצלחה. בארה"ב ממליצים (ACOG) להמתין עד 8 שבועות, דבר שצפוי לשפר את סיכויי ההצלחה לכ- 80%.

מה החיסרון במעקב שמרני?
מעבר לסבלנות הרבה שגישה זו מחייבת, היא מלווה בכ- 2% מהמקרים בדמם נרתיקי כבד, שמחייב התערבות ניתוחית דחופה. בהתאם, המגבלה העיקרית של מעקב שמרני, לאחר אבחנה של היריון כושל, היא שמועד תחילת ההפלה העצמונית לא צפוי ויכול להתרחש במועד לא נוח, למשל באמצע הלילה. אי הוודאות הזו מעוררת חשש אצל נשים רבות, ביחס להופעה פתאומית של דמם לדני מלווה בכאבים. בנוסף, לפחות חמישית מהנשים יזדקקו בסופו של דבר לשאיבה של תוכן הרחם, בגלל חוסר התפתחות של הפלה או בשל הפלה לא שלמה, כלומר היוותרות של תוצרי היריון בכמות משמעותית ברחם. לעתים יעדיפו להוציא את השארית של ההיריון הכושל באמצעות היסטרוסקופיה.
מעקב שמרני הינו, בהתאם, פחות מתאים למי שחוששת מדימום לדני פתאומי וכבד, במועד לא נוח ולא צפוי, למרות שברוב המקרים הדימום לא שונה מווסת כבדה.
חשוב להדגיש שזיהום הינו אירוע נדיר בעת מעקב שמרני, גם כשמוותרים על התערבות מוקדמת. כמו כן, הכאב הינו בד"כ נסבל, ומוקל משמעותית על ידי משככי כאב כמו אדקס או אופטלגין.

מה כולל הטיפול התרופתי?
הטיפול המקובל כיום הוא הכנסת 4 טבליות של ציטוטק 200 מק"ג לנרתיק. ניתן גם לשים שתי טבליות מתחת ללשון. כעבור יום או יומיים מקובל לבצע בדיקת אולטראסאונד על מנת לוודא ששק ההיריון נפלט החוצה. אפשר לחזור על הטיפול מספר פעמים, בניסיון לעלות את סיכויי ההצלחה.

מה היתרון בטיפול תרופתי?
לטיפול תרופתי עם ציטוטק יש יתרון על הטיפול השמרני, בכך שהוא מזרז מאד את מועד תחילת ההפלה, ומעלה את הסיכוי שהרחם יתרוקן במלואו. מדובר בפעולה זמינה וזולה, שלא נדרשת להרדמה, וניתן להציע אותה בכל מרפאה. הכאב שכרוך בטיפול התרופתי ניתן בד"כ להקלה משמעותית בעזרת אופטלגין או אדקס. המעקב כאמור, מחייב בדיקת אולטראסאונד, לוודא שלא נותר שק היריון ברחם. הרירית נותרת בד"כ מעובה ולא סדירה עד לאחר הווסת הראשונה. הימנעות מפעולה ניתוחית בחלל הרחם עשויה למנוע פגיעה בצוואר הרחם ולהפחית את הסיכון להיווצרות הידבקויות בחלל הרחם.

מה החסרונות של טיפול תרופתי?
התגובה לטיפול תרופתי הינה בלתי צפויה. אומנם כמחצית הנשים יתחילו לדמם תוך מספר שעות, אך אצל חלק לא קטן מהנשים התגובה מאוחרת יחסית. בנוסף, חלק קטן מהנשים יחוו דימום כבד, שלעתים מלווה בכאבים משמעותיים. לא כל הנשים יגיבו לטיפול התרופתי, וניתן להציע טיפול חוזר מספר פעמים. בחלק מהמקרים, כ- 20%, לא תהיה כלל תגובה או שתתפתח הפלה לא שלמה (שארית ברחם), שתחייב טיפול ניתוחי.

מה הסכנות בטיפול ניתוחי?
ריקון ניתוחי של הרחם, פעולה המוכרת כ"שאיבה" או "גרידה," קשור בסכנות נדירות אבל משמעותיות. בנוסף, הפעולה מבוצעת בישראל תחת הרדמה כללית. הסכנות של הפעולה כוללות סיבוכים מידיים נדירים כמו זיהום ודימום לאחר הפעולה, ונזק ארוך טווח לתפקוד צוואר הרחם בשל הרחבת הצוואר לצורך ריקון הרחם. בנוסף, הרופא עלול לנקב את דופן הרחם בעת הניסיון לרוקן אל חלל הרחם, דבר שעלול להוביל לפגיעה באברי הבטן, במעי למשל. סיבוך נדיר נוסף, הוא היווצרות הידבקויות קשות ברחם כתוצאה מפגיעה ברירית חלל הרחם או השארת תוצרי היריון ברחם, סיבוך המוכר כ"תסמונת אשרמן."

איזה טיפול עדיף לאישה שחרדה לפריון העתידי שלה?
נשים רבות חפצות מיד לאחר הפלה לחזור ולהרות במהירות האפשרית. מספר מחקרי עוקבה, שפורסמו בשנה האחרונה בישראל, מורים שלשיטה שהאישה תבחר לריקון הרחם אין השפעה על יכולתה להרות שוב. יתרה מזאת, נמצא כי האישה יכולה להתחיל לנסות להרות מיד עם סיום הטיפול.
ישנם מחקרים שמורים שהתאוששות רירית הרחם מהירה יותר לאחר טיפול שמרני ותרופתי, ושיתכן והידבקויות שכיחות יותר בחלל הרחם לאחר ריקון ניתוחי. עם זאת, מדובר במחקרים קטנים, ומקובל להניח שבטווח הארוך אין לשיטות השונות לריקון הרחם השפעה רבה על הפריון העתידי.

מה הטיפול העדיף לריקון הרחם?
• מעקב שמרני – מתאים לאישה שמעדיפה להמתין בסבלנות למהלך הטבעי, ומוכנה לחוות דימום וכאב שיופיעו במועד לא צפוי.
• טיפול תרופתי – נבחר עבור אישה שרוצה לזרז את ריקון הרחם ולשפר את סיכויי ההצלחה, אבל מעוניינת להימנע מהתערבות ניתוחית ומהרדמה כללית.
• טיפול ניתוחי – רצוי לאישה שמעוניינת בפתרון מתוזמן ומהיר יחסית, ורוצה להפחית את הדימום והכאבים שכרוכים בריקון הרחם.